春の交通安全キャンペーン申込フォーム 2024年5月17日（金）締切 下記フォームからお申し込みください。 下記の項目をご入力頂き、「入力内容の確認画面へ」ボタンを押してください 「ドライブレコーダは見た！DVD Vol.1」 購入数 選択してください 0 1 2 3 4 5 その他 「ドライブレコーダは見た！DVD Vol.2」 購入数 選択してください 0 1 2 3 4 5 その他 「ドライブレコーダは見た！DVD Vol.3」 購入数 選択してください 0 1 2 3 4 5 その他 「ドライブレコーダは見た！VOL.４歩行者・自転車 編」 購入数 選択してください 0 1 2 3 4 5 その他 「ドライブレコーダは見た！VOL.５自動車・二輪車 編」 購入数 選択してください 0 1 2 3 4 5 その他 氏名 フリガナ 会員番号（本会の個人会員・賛助会員は必須） ※ご記入がない場合は、キャンペーン価格の適用が受けられません E-mail 連絡先電話番号 学校名（学生・学校関係の方は必須) ※ご記入がない場合は、キャンペーン価格の適用が受けられません 送付先 勤務先 自宅 送付先郵便番号 送付先住所 都道府県 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 市区町村以下 建物名 勤務先名（ない方は なし を記入） フリガナ（ない方は なし を記入） 所 属（ない方は なし を記入） 年代 選択してください 20代 30代 40代 50代 60代以上 何をご覧になり申込みをされましたか？ メルマガ 本会WEBサイト 会誌「自動車技術」 その他 職種 自動車・車体 部品・材料 公共研究機関 IT 金融・生保・損保 医療関係 学生 その他 請求書宛名 請求書宛名（フリガナ） 支払方法 請求書支払 PayPal クレジット払い（３Dセキュア対応カード） ＊送付先住所が請求先と違う場合のみご記入ください。 ※送付先郵便番号／送付先住所／勤務先名／フリガナ／ 所属／氏名／Tel
